妇产科入院记录

姓名：[“姓名”] （第1页）住院号： 0709170***

姓名：陈瑞华

单位及职业：***************

性别：女

住址：文安****************

年龄：45岁

入院日期： 2007-9-17 11:10:02

籍贯：河北文安

病历采集日：2007*9-17

民族：汉

病历陈述者：本人

婚姻：已婚

可靠性：可靠

主诉：

发现“子宫肌瘤”6年

现病史：

患者于2002年普查发现子宫肌瘤，曾在当地医院、北京301医院服用中药保守治疗，每年复查肌瘤逐渐增长，月经量逐渐增多，约为原来的2倍，有血块，近日在廊坊中医院B超示“子宫前位，大小84x68x69cm，子宫壁可见多个回声团块，最大者32Xx23cm,左附件囊肿45x20x27cm”。今来院要求手术治疗，门诊以“多发性子宫肌瘤，左侧卵巢囊肿”收住院。

患者自发现“子宫肌瘤”以来月经周期无明显改变，经期无头晕、眼花、心悸、乏力等，无尿频尿急，无排便困难，体重无明显改变。近期患者精神、饮食、睡眠好，大小便正常。

既往史：

否认肝炎、结核、糖尿病、心脏病等疾病史。否认手术、外伤史及输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：

出生及生长于原藉，否认烟酒等不良嗜好。平时生活起居饮食规律。

月经史：

患者16=5－6/25－30天，经量多，有血块，无痛经。LMP：2007-9-9。

婚育史：

28岁结婚，夫妻生活和谐，G4P1。丈夫现年43岁，体健。孕史见下：

孕次时间配偶闭经周诊断处理胚胎

1 1986-2 丈夫 7 早孕人流不祥

2 1987-3 丈夫 40 足月顺产健在

3 1988-2 丈夫 8 早孕人流不详

4 1996-12 丈夫 40 足月顺产健在

家族史：

父母体健，兄弟姐妹2人，体健。否认家族遗传病史，家族中无其他特殊病史可询。

体格检查

T：37.1度

P： 68 次/分

R： 18 次/分

BP： 90/60 mmHg

一般情况：

发育正常，营养中等，表情自如，体态匀称，神清语明，步入病室，查体合作。

皮肤粘膜：

全身皮肤巩膜无黄染，无苍白，未见蜘蛛痣及出血点。

淋巴结：

全身浅表淋巴结未扪及肿大。

头颅五官：

头无畸形，眼球无震颤，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大，对光反射存在，鼻外观正常，无鼻翼煽动；耳廓发育正常外耳道无分泌物，乳突无压痛；口唇红润，无紫绀，伸舌居中，无震颤，扁桃体无肿大，咽无充血，无声音嘶哑。

颈部：

颈软，无抵抗，气管居中，未及颈内、外静脉搏动异常，未见颈静脉怒张。；甲状腺无肿大，对称，无压痛；

胸部：

胸廓对称无畸形，双侧触觉语颤对称，无增强及减弱。双侧胸廓活动度对称，无增强及减弱，未及胸膜摩擦感及皮下气肿。语音震颤双侧对称，无增强及减弱。乳房对称无泌乳。

肺部：

双肺叩诊音清，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

心脏：

心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内1.0CM，心相对浊音界未扩大，未扪及心前区震颤及各瓣膜区未扪及震颤，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：

腹部外形正常，无腹壁静脉曲张，未见肠形及蠕动波，腹软无腹肌紧张，无压痛及反跳痛未及明显包块，肝脾肋下未及，无液波震颤，叩诊鼓音；肠鸣音3-4次/分，移动性浊音阴性。

脊柱四肢：

脊柱呈生理弯曲，棘突无压痛，四肢无畸形、浮肿，活动自如。

生殖系统：

见专科检查。

神经系统：

跟腱、膝腱等正常生理反射存在，脑膜刺激症、病理反射未引出。

外阴：发育正常，粘膜不红；

阴道：通畅，粘膜不红，分泌物量中，白色，无异味；

宫颈：光滑，陈旧性裂伤；

子宫：前位，如孕12周大小，表面凹凸不平，活动好，中硬，无压痛及反跳痛；

附件：左侧附件增厚，未触及明显包块，无压痛及反跳痛。右侧附件未触及异常

辅助检查

血常规：WBC3.8x10(9) RBC3.53x10(9)HB95g/d N52% L36% 血小板113g/L,ABO血型O型，RH阳性。

激素六项：FSH4.52mIu/ml LH3.64mIu/ml E2125.6pg/ml TESTO21.15ng/dl PRL6.80ng/ml PROG3.98nmol/mL

阴道B超：子宫多发性肌瘤；左侧附件区囊性回声，囊肿？

　

　

初步诊断：最终诊断：

子宫多发性肌瘤

左侧卵巢囊肿

轻度贫血

　

刘爱民

　

200 7年 9月 17日

姓名：陈瑞华				单位及职业：***************
性别：女				住址：文安****************
年龄：45岁				入院日期： 2007-9-17 11:10:02
籍贯：河北文安				病历采集日：2007*9-17
民族：汉				病历陈述者：本人
婚姻：已婚				可靠性：可靠
主诉：	发现“子宫肌瘤”6年
现病史：	患者于2002年普查发现子宫肌瘤，曾在当地医院、北京301医院服用中药保守治疗，每年复查肌瘤逐渐增长，月经量逐渐增多，约为原来的2倍，有血块，近日在廊坊中医院B超示“子宫前位，大小84x68x69cm，子宫壁可见多个回声团块，最大者32Xx23cm,左附件囊肿45x20x27cm”。今来院要求手术治疗，门诊以“多发性子宫肌瘤，左侧卵巢囊肿”收住院。患者自发现“子宫肌瘤”以来月经周期无明显改变，经期无头晕、眼花、心悸、乏力等，无尿频尿急，无排便困难，体重无明显改变。近期患者精神、饮食、睡眠好，大小便正常。
既往史：	否认肝炎、结核、糖尿病、心脏病等疾病史。否认手术、外伤史及输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：	出生及生长于原藉，否认烟酒等不良嗜好。平时生活起居饮食规律。
月经史：	患者16=5－6/25－30天，经量多，有血块，无痛经。LMP：2007-9-9。
婚育史：	28岁结婚，夫妻生活和谐，G4P1。丈夫现年43岁，体健。孕史见下：孕次时间配偶闭经周诊断处理胚胎 1 1986-2 丈夫 7 早孕人流不祥 2 1987-3 丈夫 40 足月顺产健在 3 1988-2 丈夫 8 早孕人流不详 4 1996-12 丈夫 40 足月顺产健在
家族史：	父母体健，兄弟姐妹2人，体健。否认家族遗传病史，家族中无其他特殊病史可询。
体格检查
T：37.1度			P： 68 次/分		R： 18 次/分	BP： 90/60 mmHg
一般情况：		发育正常，营养中等，表情自如，体态匀称，神清语明，步入病室，查体合作。
皮肤粘膜：		全身皮肤巩膜无黄染，无苍白，未见蜘蛛痣及出血点。
淋巴结：		全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官：		头无畸形，眼球无震颤，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大，对光反射存在，鼻外观正常，无鼻翼煽动；耳廓发育正常外耳道无分泌物，乳突无压痛；口唇红润，无紫绀，伸舌居中，无震颤，扁桃体无肿大，咽无充血，无声音嘶哑。
颈部：		颈软，无抵抗，气管居中，未及颈内、外静脉搏动异常，未见颈静脉怒张。；甲状腺无肿大，对称，无压痛；
胸部：		胸廓对称无畸形，双侧触觉语颤对称，无增强及减弱。双侧胸廓活动度对称，无增强及减弱，未及胸膜摩擦感及皮下气肿。语音震颤双侧对称，无增强及减弱。乳房对称无泌乳。
肺部：		双肺叩诊音清，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心脏：		心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内1.0CM，心相对浊音界未扩大，未扪及心前区震颤及各瓣膜区未扪及震颤，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部：		腹部外形正常，无腹壁静脉曲张，未见肠形及蠕动波，腹软无腹肌紧张，无压痛及反跳痛未及明显包块，肝脾肋下未及，无液波震颤，叩诊鼓音；肠鸣音3-4次/分，移动性浊音阴性。
脊柱四肢：		脊柱呈生理弯曲，棘突无压痛，四肢无畸形、浮肿，活动自如。
生殖系统：		见专科检查。
神经系统：		跟腱、膝腱等正常生理反射存在，脑膜刺激症、病理反射未引出。
外阴：发育正常，粘膜不红；
阴道：通畅，粘膜不红，分泌物量中，白色，无异味；
宫颈：光滑，陈旧性裂伤；
子宫：前位，如孕12周大小，表面凹凸不平，活动好，中硬，无压痛及反跳痛；
附件：左侧附件增厚，未触及明显包块，无压痛及反跳痛。右侧附件未触及异常
辅助检查
血常规：WBC3.8x10(9) RBC3.53x10(9)HB95g/d N52% L36% 血小板113g/L,ABO血型O型，RH阳性。激素六项：FSH4.52mIu/ml LH3.64mIu/ml E2125.6pg/ml TESTO21.15ng/dl PRL6.80ng/ml PROG3.98nmol/mL 阴道B超：子宫多发性肌瘤；左侧附件区囊性回声，囊肿？


初步诊断：最终诊断：
子宫多发性肌瘤
左侧卵巢囊肿
轻度贫血

刘爱民

200 7年 9月 17日