妇 产 科 入 院 记 录
姓名：赵春芝 （第1页） 住院号： 00001566
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姓名：赵春芝 |
单位及职业： 无 |
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性别：女 |
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年龄：43岁 |
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民族：汉族 |
病历陈述者：本人 |
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婚姻：已婚 |
可
靠
性：基本可靠 |
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主诉： |
人流术后早期反复自然流产10次，未避孕未孕1年。 |
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现病史： |
患者17年结婚，婚后性生活和谐，16年前足月自然分娩一女婴，患有猫叫综合症。此后反复妊娠10次均于孕7周左右胎停育均行清宫术，顺利，术后月经无明显改变。具体孕育情况详见不良孕史。近1年来未避孕未孕。1个月前来我院求治，四维B超示：子宫腺肌症不除外，HSG：子宫纵隔？宫腔粘连？，双侧输卵管通畅，抗胚胎抗体：1：512。今再次来我院求治，门诊以“子宫纵隔？，宫腔粘连？，子宫局限性腺肌症，继发早期RSA10次”收入院。 患者起病以来，精神饮食睡眠可，大小便正常。 |
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既往史： |
否认肝炎、结核、糖尿病、心脏病等疾病史。否认手术、外伤史及输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。 |
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个人史： |
出生及生长于原藉，否认烟酒等不良嗜好。平时生活起居饮食规律。 |
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月经史： |
患者18=4/30，经量中，无血块，无痛经。LMP：2007－7－22。 |
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婚育史： |
26岁结婚，夫妻生活和谐，G12P1，1991年足月自然分娩一女婴，患有猫叫综合症，末次妊娠1年前，胎停育，行清宫术。具体孕育情况详见不良孕史。丈夫现年42岁，体健。 不良孕史 孕次 时间 配偶 闭经周 诊断 处理 胚胎 1 92，03 丈夫 7 早孕 人流 相符 2 93，08 丈夫 7 停育 清宫 不详 3 94、06 丈夫 7 停育 清宫 不详 4 95，11 丈夫 8 停育 清宫 不详 5 96，05 丈夫
7
停育 清宫 不详 6 97，11 丈夫
8
停育 清宫 不详 7 98，11 丈夫 8 停育 完全 不详 8 99，03 丈夫
7
停育 清宫 不详 9 04，01 丈夫
8
停育
清宫 不详 10 05，01 丈夫
8
停育
清宫 不详 11 06，01 丈夫
8
停育 清宫 不详 |
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家族史： |
父母已逝世，姐妹2人，体健。否认家族遗传病史，家族中无其他特殊病史可询。 |
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体 格 检 查 |
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T：36.2度 |
P：
84 次/分 |
R：
19 次/分 |
BP： 120/80 mmHg |
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一般情况： |
发育正常，营养中等，表情自如，体态匀称，神清语明，步入病室，查体合作。 |
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皮肤粘膜： |
全身皮肤巩膜无黄染，无苍白，未见蜘蛛痣及出血点。 |
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淋巴结： |
全身浅表淋巴结未扪及肿大。 |
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头颅五官： |
头无畸形，眼球无震颤，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大，对光反射存在，鼻外观正常，无鼻翼煽动；耳廓发育正常外耳道无分泌物，乳突无压痛；口唇红润，无紫绀，伸舌居中，无震颤，扁桃体无肿大，咽无充血，无声音嘶哑。 |
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颈 部： |
颈软，无抵抗，气管居中，未及颈内、外静脉搏动异常，未见颈静脉怒张。；甲状腺无肿大，对称，无压痛； |
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胸 部： |
胸廓对称无畸形，双侧触觉语颤对称，无增强及减弱。双侧胸廓活动度对称，无增强及减弱，未及胸膜摩擦感及皮下气肿。语音震颤双侧对称，无增强及减弱。乳房对称无泌乳。 |
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肺 部： |
双肺叩诊音清，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。 |
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心 脏： |
心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内1.0CM，心相对浊音界未扩大，未扪及心前区震颤及各瓣膜区未扪及震颤，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 |
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腹 部： |
腹部外形正常，无腹壁静脉曲张，未见肠形及蠕动波，腹软无腹肌紧张，无压痛及反跳痛未及明显包块，肝脾肋下未及，无液波震颤，叩诊鼓音；肠鸣音3-4次/分，移动性浊音阴性。 |
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脊柱四肢： |
脊柱呈生理弯曲，棘突无压痛，四肢无畸形、浮肿，活动自如。 |
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生殖系统： |
见专科检查。 |
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神经系统： |
跟腱、膝腱等正常生理反射存在，脑膜刺激症、病理反射未引出。 |
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妇科检查： |
外阴：发育正常，粘膜不红； |
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阴道：通畅，粘膜不红，分泌物量中，白色，无异味； |
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宫颈：轻度糜烂； |
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子宫：前位，孕6周大小，质稍硬，活动可，无压痛及反跳痛； |
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附件：两侧未及包块，无压痛及反跳痛。 |
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辅 助 检
查 |
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四维B超示：子宫腺肌症不除外； |
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HSG：子宫纵隔？宫腔粘连？，双侧输卵管通畅； |
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抗胚胎抗体：1：512。 |
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初步诊断：
最终诊断： |
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子宫纵隔？ |
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宫腔粘连？ |
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子宫局限性腺肌症 |
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免疫性继发早期RSA10次 |
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剖宫产术后 |
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慢性宫颈炎 |
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/刘晓莉 |
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2007 年 8月8 日 |
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妇科病程记录
姓名: 赵春芝 住院号: 00001566
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2007-8-8
17:30 首次病程记录 患者赵春芝，女，43岁，主因“人流术后早期反复自然流产10次，未避孕未孕1年”入院。 一、病历特点： 1、患者16年前足月自然分娩一女婴； 2、此后反复妊娠10次均于孕7周左右胎停育均行清宫术，顺利，术后月经无明显改变。 3、近1年来未避孕未孕。 4、辅助检查： 四维B超示：子宫腺肌症不除外； HSG：子宫纵隔？宫腔粘连？，双侧输卵管通畅； 抗胚胎抗体：1：512。 二、初步诊断： 子宫纵隔？ 宫腔粘连？ 子宫局限性腺肌症 免疫性继发早期RSA10次 剖宫产术后 慢性宫颈炎 三、诊断依据： 1、病史：患者16年前足月自然分娩一女婴；此后反复妊娠10次均于孕7周左右胎停育均行清宫术，顺利，术后月经无明显改变。近1年来未避孕未孕。 2、体征：妇检子宫孕6周大小，质稍硬， 3、辅助检查： 四维B超示：子宫腺肌症不除外； HSG：子宫纵隔？宫腔粘连？，双侧输卵管通畅； 抗胚胎抗体：1：512。 四、病历分析： 患者为已婚育龄女性，人流术后早期反复自然流产10次，根据患者的病史、体征及辅助检查结果，考虑患者流产原因主要是因子宫、盆腔及免疫因素引起的，可行手术探查流产的器质性原因。 五、诊疗计划： 1、完善各项相关检查，请上级医师查看患者。 2、行病历讨论，择期行手术治疗。
/刘晓莉 2007-8-9 9：00 杨淑华副主任医师查房记录 患者入院第一天，未诉不适。 查体：T36.0℃，P72 次/分，R18 次/分，BP100/65mmHg，心肺听诊未闻及异常，腹软，无压痛及反跳痛，无腹肌紧张。 处理：术前检查结果回报：血常规：白细胞:8.0×10(9)/L ，红细胞:4.63×10(12)/L，血红蛋白:
137g/L ，血小板:234×10(9)/L，血型：AB型(正定型)，RH(D)血型：阳性，白带常规,肝肾功能血糖钾钠氯、尿常规、胸片、心电图未见明显异常，乙肝五项HBsAb 表面抗体：（＋）、丙肝、梅毒、艾滋病均为阴性。杨淑华副主任医师查看患者后指出：患者赵春芝，女，43岁，主因“人流术后早期反复自然流产10次，未避孕未孕1年”入院。初步诊断：子宫纵隔？,宫腔粘连？,子宫局限性腺肌症,免疫性继发早期RSA10次,剖宫产术后,慢性宫颈炎. 诊断依据：1、病史：患者16年前足月自然分娩一女婴；此后反复妊娠10次均于孕7周左右胎停育均行清宫术，顺利，术后月经无明显改变。近1年来未避孕未孕。2、体征：妇检子宫孕6周大小，质稍硬，3、辅助检查：四维B超示：子宫腺肌症不除外；HSG：子宫纵隔？宫腔粘连？，双侧输卵管通畅；抗胚胎抗体：1：512。初步诊断基本成立，考虑患者流产原因主要是因子宫、盆腔及免疫因素引起的，有手术指征，子宫局限性腺肌症，无绝对手术禁忌症，宜行宫腹腔镜联合探查手术探查流产的器质性原因。遵嘱执行。
/刘晓莉 |