闭
经
作者：陈凤林
【概论】
闭经是指月经该来没来的现象，它是多种疾病的共同症状，而不是一种独立的疾病，所以不能单纯对症治疗，乱用激素或人工周期会有很多副作用，甚至致癌。必须找到治病原因，因病施治才能取得事半功倍的效果。
原发闭经是指从来未来过，继发闭经指来后又停。
诊断主要依靠：病史；电化学发光法查内分泌、垂体兴奋试验；四维彩超、宫腹腔镜、阴道镜和核磁共振等。
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【各论】
1、生理性闭经：初潮前，妊娠期、哺乳期、绝经后和应用某些长效避孕药（如GnRH）不来月经是正常现象。
诊断：育龄期（13～50岁）继发闭经，首先要想到怀孕，通过检测血绒毛膜促性腺激素（HCG）水平即可确诊2、假性闭经是指阴道横膈和处女膜闭锁，导致的经血逆流淤积现象。
2、假性闭经：指处女膜闭锁或阴道横隔导致的经血逆流和淤积。
诊断：青春期后周期性下腹痛；阴道镜下发现处女膜闭锁或阴道横膈，或有紫蓝色膈膜膨出；四维彩超发现子宫膨大宫腔积液。
治疗：手术切开横膈或处女膜经血流出后，即可治愈.
预防：女孩出生后马上检查处女膜和阴道；女孩青春期后未来月经要及早检查。
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处女膜闭锁术后 |
3、子宫内膜损伤或粘连综合征，是由于过度刮宫，宫腔感染等，损伤了子宫内膜基底层，造成宫腔粘连，导致经量减少或闭经。
诊断：闭经发生在宫腔感染或刮宫后，尤其注意结核病史；内分泌检查正常；宫腔镜检查发现宫腔广泛粘连或闭锁。
治疗：宫腔镜下粘连松解后，放置安太生物膜防粘连，效果很好。有些病例需多次手术，每次切除一部分粘连，等内膜生长修复后，再进行下一次切除，这样不易形成新粘连。
术后给雌激素不可取，因为这些人内分泌正常，再给外源激素弊大于利。
预防：用新一代人流术－宫腔镜取胚，取代传统的人流刮宫术；用宫腔镜取代诊刮术；预防和治疗生殖器结核和宫内感染。
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宫腔粘连图
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4、先天无子宫无阴道，是阴道和子宫未腔化而落在盆腔的病理现象。
诊断：原发闭经，内分泌、染色体和乳房均正常；阴道镜下发现无阴道；四维彩超发现无子宫，但卵巢正常。
治疗：腹腔镜下墙角阴道复位术，术后性生活正常，并可以通过代孕实现延续生命目的，但是无法恢复月经。
预防：孕期远离有害环境。
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先天无子宫无阴道乳房发育良好 |
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外阴前庭无阴道 |
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腹腔镜下墙角阴道复位术后阴道深达13cm |
4、多囊卵巢综合（PCOS），是排卵障碍性内分泌和代谢失调性疾病。
诊断：①月经稀发（每年少于12次）甚至闭经；②阴道四维彩超发现卵巢同期多个卵泡发育（正常每月只有1个），但无优势大卵泡；③卵泡早期（内膜<5mm），电化学发光法查内分泌，
FSH≦LH(正常FSH应该大于LH)。此3项中有2项符合即可确诊。
根据临床特点分为下列亚型：难孕型；不孕型；流产型；肥胖型；消瘦型；多毛型；高胰岛素型；高雄血症型；息肉型；痤疮型；纵隔型（80％的PCOS并发纵隔，经阴道四维彩超和动态数字化造影可确诊）。
治疗：腹腔镜下卵巢打孔或部分切除，宫腔镜下纵隔切开或息肉切除最基本的治疗手段；术后根据不同类型辅以药物治疗，如高雄血症和痤疮型给达英35或强的松；高胰岛素和肥胖型给二甲双呱；不孕或难孕型给尿促性素促排卵；流产型给免疫治疗或黄体酮等；不做手术单纯药物治疗效果差，多在停药后复发，所以手术是首选。
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PCOS阴道四维宫腔纵隔形态 |
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超声见到卵巢多囊改变 |
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PCOS动态数字造影子宫纵隔 |
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PCOS腹腔镜见到卵巢增多无排卵斑 |
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PCOS腹腔镜下卵巢楔形切除后 |
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| PCOS腹腔镜下卵巢打孔 |
5、先天性卵巢发育不全或缺如，卵巢未发育或仅呈条索状无功能。
诊断：原发性闭经；性染色体异常①最常见的是特纳综合症（45XO）；②核嵌合型如45XO/46XY，45XO/46XX，45XO/46XXX，45XO/47XXX等；内分泌呈男性改变；阴道镜发现外生殖器幼稚畸形；阴道四维彩超找不到卵巢。
治疗：腹腔镜下矫正外生殖器畸形，然后雌孕雄激素续惯疗法；通过赠卵可以怀孕。
6、性染色体正常单纯卵巢发育不全。诊治同上。
7、卵巢早衰，指各种原因导致45岁以前的绝经。
诊断：继发性闭经，伴面部潮红、阵热、多汗、情绪波动等，内外生殖器官及第二性征逐渐萎缩及退化；卵泡早期（内膜<5mm）时电化学发光法查FSH≥13，E2<50。
治疗：①首选腹腔镜探查，寻找早衰原因，如为卵巢血管闭锁引起，可行血管搭桥术即可治愈。②进行卵巢组织移植，彻底治愈。③术前一定要进行雌孕雄激素续惯疗法（根据FSH水平定量），以阻止生殖器萎缩维持性生活，为手术赢得时机，由于体内缺乏雌孕雄激素，所以不会有任何副作用，更不会致癌。
预防：尽量不要切除或破坏卵巢组织，预防盆腔感染。
8、有分泌功能的卵巢肿瘤引起闭经，如畸胎瘤或颗粒细胞瘤分泌雄、雌激素，抑制了丘脑下部－垂体－卵巢轴的功能而致闭经。
诊断：继发闭经；四维彩超发现卵巢肿瘤，子宫内膜增生过长；电化学发光法查到过高的雌雄激素。
治疗：腹腔镜下肿瘤切除。
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腹腔镜下畸胎瘤剥离术 |
9、垂体前叶功能减退
①垂体损伤性闭经 由于垂体缺血、炎症、放射及手术等破坏了垂体前叶的功能，表现为部分或全部功能丧失而致闭经；希恩综合征是由于产后大出血、休克等引起垂体前时组织缺血坏死，垂体功能减退出现闭经、消瘦、面色苍白、怕冷、无乳汁、毛发脱落等症状。第二性征及内外生殖器逐渐萎缩。患者还可伴低血糖、低血压、低基础代谢、性欲减退等。
⑵原发性垂体促性腺功能低下 罕见的一种遗传病，可表现为原发性单一垂体促性腺激素缺乏或原发单一生长素缺乏症等，都表现为原发性闭经。
诊断：依靠电化学发光法做垂体兴奋试验即可确诊。
治疗：尿促性素促排卵续惯疗法。可以怀孕。
10、垂体肿瘤 垂体前叶肿瘤是最常见的颅脑肿瘤，种类很多。按病理和临床资料及其所分泌的激素，可分为生长激素腺瘤、催乳素腺瘤、促甲状腺激素腺瘤、促性腺激素腺瘤的混合瘤、无功能的垂体腺瘤等。根据不同性质的肿瘤出现不同的有关症状，但多有闭经的表现。由于发病年龄不同，其出现闭经的种类也不同，在青春期前发病常表现为原发性闭经，在青春期后发病则表现为继发性闭经。颅咽管瘤生长缓慢，多位于蝶鞍之上，任何年龄均可发生。
诊断：依靠电化学发光法内分泌检查和核磁共振确诊。
治疗：微腺瘤可以通过嗅隐停和促排卵治疗；较大肿瘤行经口达颅底切除肿瘤；伽马刀治疗副作用大，易引起过渡放射行下丘脑性闭经。
11、丘脑下闭经 最常见的一类闭经，由于丘脑下功能失调而影响垂体，进而影响卵巢而引起闭经。其病因复杂，可由于中枢神经器质性病变、精神因素、全身性疾病、药物和其他分泌机能紊乱而引起。
诊断：依靠电化学发光法垂体兴奋试验可以确诊。
治疗：尿促性素促排卵续惯疗法。可以到达怀孕目的。
12、闭经溢乳综合征 患者除闭经外还有持续性分泌乳汁、内生殖器萎缩等。丘脑下部生乳素抑制因子或多巴胺减低可导致异常泌乳，促性腺激素释放激素分泌不足而导致闭经。导致溢乳的原因很多，如口服避孕药、长期服利血平、氯丙嗪、眠尔通等都可引起闭经溢乳综合征。
诊断：早晨10点，电化学发光法查泌乳素明显增高（<40）。
治疗：停用安眠药物，给嗅隐停治疗效果很好。
13、其他内分泌功能异常 肾上腺、甲状腺、胰腺功能紊乱也可引起闭经，常见的疾病有甲状腺机能亢进和不足，肾上腺皮质功能亢进，肾上腺皮质肿瘤和增生等。
诊断：电化学发光法查各种激素水平即可确诊。
治疗：因病施治。如肾上腺皮质增生症，腹腔镜下皮质切除后用强的松治疗效果很好。
【注意】
诊断性刮宫及子宫内膜组织检查、雌孕激素药物试验、基础体温、阴道脱落细胞检查、子宫颈粘液结晶检查已淘汰，被电化学发光法内分泌检查、垂体兴奋试验和宫腹腔镜核磁共振所替代。
内分泌检查方法很多，电化学发光法精确度和特异度最高（奥运会指定的激素检查法）。
电化学发光法基础血清值：FSH值为3～9 IU
/L，LH值为6～30IU/L，排卵高峰值约为基础值的3倍。如FSH高于12.5 IU /L
提示卵巢功能衰竭，LH低于6IU/L表示促性腺激素功能低下。若FSH及LH均低，提示垂体或更高中枢功能低下。
垂体兴奋试验（电化学发光法）：当E2、FSH与LH含量均降低时，应进行垂体兴奋试验以区别病变在垂体，还是在丘脑下部。垂体兴奋试验是将LHRH100μg溶于生理盐水5ml，静注，30秒钟内注完。于注射前和注射后15、60、120分钟各采2ml静脉血。测定血LH含量。若注射后30～60分钟LH值升至注射前的3倍以上提示垂体功能良好，对LHRH反应良好，闭经原因在丘脑下部或以上部位。如注射后LH值不增高或增高不多，提示闭经原因可能在垂体。
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